Formulario de Evaluación Médica.

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Información Personal

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¿Cuentas con EPS o deseas atención particular? *

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Historial Médico

Tipo de Sangre: *

Estatura en metros: *

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¿Has sido hospitalizado/a o diagnosticado/a con alguna enfermedad importante? *

Responde “No” o “Sí” e indica nombre de la enfermedad, año y si recibes tratamiento.

¿Tienes alergias a medicamentos o alimentos? *

Responde “No” o “Sí” e indica alergia específica y reacción que causa.

¿Tienes otro tipo de alergia? *

Responde “No” o “Sí” y especifica qué alergia y síntomas.

¿Fumas? *

Responde “No” o “Sí” e indica cantidad y desde cuándo.

¿Consumes actualmente alguna droga o sustancia psicoactiva que debamos considerar? *

Responde “No” o “Sí” e indica qué sustancia y frecuencia.

¿Tomas algún medicamento, suplementos o similares regularmente? *

Responde “No” o “Sí” e indica nombre, dosis y frecuencia.

¿Has tenido cirugías previas? *

Responde “No” o “Sí” e indica qué cirugía, año y si hubo complicaciones.

¿Practicas actividad física? *

Responde “No” o “Sí” e indica tipo de actividad, frecuencia y desde cuándo.

Información Ginecológica

Fecha de tu última menstruación:

Indica el día, mes y año de tu último periodo menstrual.

¿Has estado embarazada?

Responde “No” o “Sí” e indica cuántos embarazos has tenido y en qué años.

¿Has tenido partos naturales o cesáreas?

Responde “No” o “Sí” e indica el tipo de parto, el año y si hubo complicaciones.

¿Usas algún método anticonceptivo? *

Responde “No” o “Sí” e indica el método, desde cuándo lo usas y si lo usas de forma regular.

¿Has tenido abortos espontáneos o inducidos? *

Responde “No” o “Sí” e indica cuántos, en qué años y si hubo complicaciones.

Información sobre tu Cirugía

¿Qué procedimiento te interesa? *

Indica el procedimiento que deseas realizarte.

Por favor, describe con tus propias palabras qué te gustaría lograr con este procedimiento. *

Explica tu objetivo con la cirugía.

¿Tienes alguna duda sobre la cirugía? *

Si tienes dudas sobre cicatrices, recuperación o cualquier otro aspecto, por favor compártelas aquí y las discutiremos durante nuestra videollamada.

¿Estás pensando en hacerte otra cirugía al mismo tiempo? *

Responde “No” o “Sí” e indica cuál.

Información Importante:

Nombre de acompañante o responsable: *

Nombre y apellido de persona responsable.

Teléfono: *

Teléfono del acompañante o responsable.

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