Formulario de Evaluación Médica.

Dr. Jes

Este protocolo sigue medidas de seguridad alineadas con los requisitos de Ley HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act, normativa de EE.UU. para la protección de información médica) y GDPR (General Data Protection Regulation, normativa de la Unión Europea para la gestión y protección de datos personales).

Con ello garantizamos confidencialidad, consentimiento informado, respeto al derecho a la privacidad y el cumplimiento de estándares hospitalarios seguros.

Información Personal

Escribe tu número celular principal.
Escribe el correo electrónico donde responderemos con la cotización.
Por favor escribe la fecha en formato: YYYY-MM-DD (Ejemplo: 1984-02-16)
Indica a qué actividad profesional te dedicas. Ejemplo: Abogada.
País de residencia

Historial Médico

Responde “No” o “Sí” e indica nombre de la enfermedad, año y si recibes tratamiento.
Responde “No” o “Sí” e indica alergia específica y reacción que causa.
Responde “No” o “Sí” y especifica qué alergia y síntomas.
Responde “No” o “Sí” e indica cantidad y desde cuándo.
Responde “No” o “Sí” e indica qué sustancia y frecuencia.
Responde “No” o “Sí” e indica nombre, dosis y frecuencia.
Responde “No” o “Sí” e indica qué cirugía, año y si hubo complicaciones.
Responde “No” o “Sí” e indica tipo de actividad, frecuencia y desde cuándo.

Información Ginecológica

Indica el día, mes y año de tu último periodo menstrual.
Responde “No” o “Sí” e indica cuántos embarazos has tenido y en qué años.
Responde “No” o “Sí” e indica el tipo de parto, el año y si hubo complicaciones.
Responde “No” o “Sí” e indica el método, desde cuándo lo usas y si lo usas de forma regular.
Responde “No” o “Sí” e indica cuántos, en qué años y si hubo complicaciones.

Información sobre tu Cirugía

Indica el procedimiento que deseas realizarte.
Explica tu objetivo con la cirugía.
Si tienes dudas sobre cicatrices, recuperación o cualquier otro aspecto, por favor compártelas aquí y las discutiremos durante nuestra videollamada.
Responde “No” o “Sí” e indica cuál.

Información Importante:

Nombre y apellido de persona responsable.
Teléfono del acompañante o responsable.